La conservazione della cartella clinica è un obbligo che accompagna nel tempo la responsabilità della struttura sanitaria, pubblica e privata. La conclusione del ricovero non esaurisce la funzione del documento, destinato a testimoniare le prestazioni effettuate e a consentire la ricostruzione del percorso assistenziale anche a distanza di anni.
A chiarire la ripartizione delle responsabilità è la Corte di cassazione (Sezione civile III, con la sentenza n. 18567 del 13 luglio 2018): la compilazione della cartella e la sua successiva conservazione costituiscono obblighi distinti, che devono essere ricondotti ai soggetti responsabili nelle diverse fasi della gestione documentale.
Durante il ricovero, secondo la ricostruzione della Corte, la responsabilità della tenuta e della conservazione ricade sul medico e in particolare sul responsabile dell’unità operativa presso cui il paziente è ricoverato. In questa fase, la corretta gestione della cartella accompagna lo svolgimento dell’attività clinica e la sua documentazione.
Il passaggio decisivo avviene con la consegna della cartella all’archivio centrale.
Da quel momento, la responsabilità della successiva conservazione si trasferisce alla struttura sanitaria e alla sua direzione sanitaria. È dunque la consegna all’archivio, e non la semplice conclusione del ricovero, a individuare il momento centrale nella ripartizione degli obblighi descritta dalla sentenza. La distinzione assume particolare rilievo quando la documentazione viene smarrita.
La perdita della cartella dopo il trasferimento all’archivio non può essere automaticamente imputata al medico che abbia regolarmente adempiuto ai propri compiti. Restano naturalmente distinti gli eventuali difetti di compilazione o le omissioni riconducibili alla fase in cui il documento era affidato alla sua responsabilità.
La Corte ribadisce inoltre che l’obbligo di conservazione della cartella clinica è illimitato nel tempo, richiamando le circolari del Ministero della Sanità e la natura di atto ufficiale della documentazione. La custodia deve avvenire in luoghi appropriati, protetti da condizioni ambientali pregiudizievoli e dall’accesso di estranei.
Sul piano organizzativo, queste indicazioni richiedono una gestione capace di assicurare integrità, reperibilità e protezione dei documenti. La disponibilità di spazi di deposito deve accompagnarsi alla possibilità di individuare ogni cartella, seguirne gli spostamenti e ricostruire le consegne tra reparto e archivio.
La sentenza affronta anche le conseguenze dello smarrimento sul terreno della prova. Le carenze della documentazione clinica possono compromettere la possibilità del paziente di ricostruire le cure ricevute. Tuttavia, il principio di vicinanza della prova non può essere utilizzato per far ricadere sul medico le conseguenze della perdita avvenuta nella successiva fase di conservazione, ormai affidata alla struttura.
La Cassazione osserva infatti che, in questa situazione, anche il professionista può subire un pregiudizio: l’assenza della cartella può impedirgli di dimostrare le attività svolte e regolarmente annotate. La violazione dell’obbligo di conservazione imputabile alla struttura non può quindi determinare, per questo solo fatto, un’inversione dell’onere probatorio a carico del sanitario.
Ne emerge una funzione dell’archivio che riguarda entrambe le parti del rapporto di cura. Una cartella correttamente conservata tutela il paziente, permettendogli di conoscere e documentare il proprio percorso sanitario, e protegge il professionista, rendendo verificabile il suo operato.
Per le strutture sanitarie, la conseguenza gestionale è concreta: formalizzare il passaggio delle cartelle all’archivio, documentarne la presa in carico e garantirne la reperibilità costituisce un presidio essenziale.
Conservare la cartella clinica significa custodire nel tempo la possibilità di accertare i fatti e tutelare i diritti.
Luogo: PALERMO, SICILIA
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